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购买意外险,你必须要知道近因原则

很多人看到标题,一头雾水,这个“近因原则”又是个什么鬼?
 
 
 
我先来说个例子。
 
 
 
2019年5月30日,海南万宁市一名4岁半的小男孩被遗忘在幼儿园的校车内5个小时,等被发现时候,孩子已经昏迷不醒,被送往万宁市人民医院抢救,6月2日,孩子因抢救无效死亡。
 
 
 
 
 
 
 
这种情况,意外险赔吗?
 
 
 
想要判断这起事故是否能够获赔意外险理赔金,我们就必须要利用保险里面的“近因原则”进行判断。
 
 
 
所谓近因原则,是指判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系,从而确定保险赔偿或给付责任的一项基本原则。
 
 
 
近因是指在风险和损害之间,导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因,而不是指时间上或空间上最近的原因。
 
 
 
回到上面举例的例子,我们要分析事故造成的原因链条,其实有3点:
 
 
 
1.孩子乘坐校车上学
 
2.被司机遗忘关在校车内
 
3.长期暴晒中暑
 
 
 
结论就一点:身故。
 
 
 
 
 
 
近因原则,首要问题就是判断多种原因之间有没有必然的因果关系,然后找到那个离事故最近的原因链条的那个节点。
 
 
 
先看第1点,孩子坐校车上学的多了去了,压根就不可能推论出只要孩子上车就会死亡这个结论。
 
 
 
所以乘坐校车上学不能推论出身故原因,否则那还可以继续往前推论,孩子家远也是坐校车的原因,那家长买房子地段没选好,没亲自送孩子上学,是不是也能归咎其罪呢?
 
 
 
再看第3点,中暑是孩子的死亡原因,但是,中暑在医学上叫做热射病,是因为人长时间在高温之下,机体无法散热降温,导致器官受损。
 
 
 
如果中暑是本案的近因,那么是无法获赔意外险的,因为在意外险的免责条款里面,往往都把中暑排除在外。
 
 
 
我们再来看看第2点,孩子被司机遗忘关在车里长达5个小时,考虑到孩子身体娇弱,是可以得出导致中暑的必然联系。
 
 
 
退一步讲,被封闭在校车里,即使不是因为高温原因无法喝水导致的中暑,车内尾气倒流、窒息、脱水等,都可以成为受害者死亡的原因。
 
 
 
被关在校车内,是孩子身故的近因。
 
 
 
找到了这点,那么再来判断,这个是不是意外事件。
 
 
 
显然是的,因为校车司机不存在主观故意杀害、伤害孩子的情况,且校车司机也不是孩子意外险的投保人,不适用于保险免责条款中的“投保人杀害被保人”免责事项。
 
 
 
所以,意外险是要赔的。
 
 
 
但是,虽然本案中意外事故发生在汽车里,但并不属于交通意外事故,交通意外险、车险、交通运银责任险均无法获得赔偿。
 
 
 
所以本案应作为一般意外处理,因此人寿保险、意外伤害保险、以及学校投保的公众责任险、学生责任险可以进行理赔。
 
 
 
 
 
 
 
怎么样,意外险的理赔是不是有太多场景化、细节化的事情,是在你投保的时候无法考虑周全的?
 
 
 
上面举的例子是因为司机过错导致孩子中暑属于意外事故,但是如果是被保人出去散步导致中暑,那就不不能获赔了,因为散步无法推导出中暑这个结论,散步中暑的近因就是中暑了。
 
 
 
意外险种,涉及近因原则判断的事情有太多太多了,比如有脑瘤的老人,交通意外被车撞飞了,尸检显示脑瘤破了死的,虽然有疾病在身,且死亡材料上写的就是疾病问题,但是意外险还是要赔的,因为近因是交通意外。
 
 
 
但是脑瘤出车祸这个意外事故,与上面提到的被关车内中暑还有个不同,就是如果老人自身没有脑瘤,即使被撞飞,可能也不至于死亡,毕竟伤残还是大概率。
 
 
 
时间不能倒流,没法跟死者理论讲道理,所以在脑瘤出车祸中,保险公司会应用到“疾病参与度”这个概念。
 
 
 
保险公司在与当地医院、交管部门联合考察下,认定该交通事故中,脑瘤这一疾病的参与度为70%,那么保险公司的意外险理赔款,仅承担30%。
 
 
 
就是说,火速送诊医院后的意外医疗开支,花了3万进行抢救的,保险公司只赔9000元;人没了当初投保100万保额的意外险,保险公司仅承担30万。
 
 
 
综上,我们可以这么理解,保险里的近因原则,是判断事故是否在保险公司的赔偿责任范围内的,而疾病参与度是计算意外险理赔金时,保险公司承担比例问题。
 
 
 
投保人在遇到与保险公司就近因原则问题产生纠纷时,可以寻求仲裁调解、法院诉讼等方式。